Vragenlijst kind

Praktijk Stap-voets

Welkom
Voor wie?
Door wie?
Behandelingen
Contact

Welkom
Voor wie?
Door wie?
Behandelingen
Contact

Vragenlijst voor ouders/verzorgers

Gelieve onderstaand formulier in te vullen.

Alle gegevens die je op deze intake vragenlijst vermeldt en alle antwoorden die je op de gestelde vragen geeft, worden strikt vertrouwelijk behandeld en zullen nooit aan derden worden verstrekt.

De persoonlijke gegevens worden uitsluitend gebruikt om een veilige en effectieve behandeling samen te stellen.

PERSOONSGEGEVENS

Het aangemelde kind, voornaam

Voorletters

Achternaam

Geboortedatum

Adres

Postcode

Woonplaats

Telefoonnummer

E-mail

Beschrijf de gezinssamenstelling en eventuele bijzonderheden (zoals scheiding, samengesteld gezin, enz.)

Doet uw kind aan sport? Hobby's?

Zijn er bijzonderheden betreffende de eetgewoontes van uw kind?

Volgt uw kind een speciaal dieet? Zoja, welk dieet?

Hoeveel drinkt uw kind per dag?

Wat is de voornaamste klacht van uw kind?

Wat denkt u dat de oorzaak van de klacht is?

Ervaart uw kind deze klacht ook als een probleem?

Wat hebt u al gedaan aan de klacht? Met welk resultaat?

Is er een reguliere diagnose gesteld?

Locatie van de klachten:

HoofdGezichtOgenOrenNeusMondKeelSlokdarmMaag/spijsverteringLuchtwegenBorstBuikDarmen/endeldarm/ontlastingHart/bloedsomloopUrinewegenGenitaliënNek/schouder/rugLedematenHuidSpierenSlaapPsyche

Gebruikt uw kind medicijnen? Zoja, welke?

Heeft of had uw kind vaak last van hoofdpijn, buikpijn, eczeem, allergieën enz.?

Slaapt uw kind goed?

Gesteldheid

GoedNerveusDepressiefAngstigPrikkelbaarOnrustig

Heeft u nog andere opmerkingen?

This site uses Google reCAPTCHA technology to fight spam. Your use of reCAPTCHA is subject to Google's Privacy Policy and Terms of Service.

Bedankt voor je medewerking! Je gegevens zijn succesvol ingevoerd en verstuurd.

Voetreflexzonetherapie.....goed voor lichaam en geest!