Vragenlijst

Gelieve onderstaand formulier in te vullen.


Alle gegevens die je op deze intake vragenlijst vermeldt en alle antwoorden die je op de gestelde vragen geeft, worden strikt vertrouwelijk behandeld en zullen nooit aan derden worden verstrekt.

Je persoonlijke gegevens worden uitsluitend gebruikt om een veilige en effectieve behandeling samen te stellen.

Hoe bent u aan mijn adres gekomen?
Heeft u al eerder kennis gemaakt met voetreflexologie?
Volgt u een speciaal dieet?
Drinkt u alcohol?
Rookt u?
Klachten | Locatie van de klachten:
Heeft u momenteel klachten over uw gezondheid?
Medicijngebruik
Bent u ergens allergisch voor (crème, alcohol, huisideren etc.)?
Bent u zwanger?
Heeft u hartklachten?
Hoe is uw bloeddruk?
Slaapt u goed?
Gesteldheid:
This site uses Google reCAPTCHA technology to fight spam. Your use of reCAPTCHA is subject to Google's Privacy Policy and Terms of Service.

Bedankt voor je medewerking! Je gegevens zijn succesvol ingevoerd en verstuurd.

Voetreflexzonetherapie.....goed voor lichaam en geest!

0